La Caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM) de Paris a présenté, jeudi 4 septembre, un outil basé sur l’intelligence artificielle destiné à repérer les faux documents médicaux et les fraudes en facturation. L’Assurance maladie veut enrayer une fraude sociale estimée à près de 13 milliards d’euros par an en France, selon les données actualisées de la Sécurité sociale.
Fraude sociale : l’Assurance maladie déploie l’intelligence artificielle
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Published on 5 septembre 2025 13h00
Un outil IA pour cibler les faux documents et accélérer les contrôles
Depuis août 2025, la CPAM de Paris expérimente un logiciel capable d’analyser automatiquement arrêts maladie, ordonnances et facturations suspectes. Chaque document reçoit un score de risque, allant de 0 à 100, en fonction du montant estimé de la fraude potentielle. Selon Capital, l’outil a déjà détecté 125 cas de falsification, certains dossiers représentant « plusieurs centaines de milliers d’euros » de préjudice. Raynal Le May, directeur général de la CPAM de Paris, affirme, dans des propos rapportés par Capital, que « ce logiciel est un nouveau levier qui va nous permettre de lutter encore plus efficacement contre la fraude ».
Cette approche algorithmique s’accompagne de contrôles humains renforcés, avec la montée en puissance d’équipes dédiées aux vérifications. La ministre du Travail et de la Santé, Catherine Vautrin, présente lors de la démonstration, a rappelé : « Nous avons un modèle social basé sur la solidarité intergénérationnelle… Frauder, c’est trahir ce modèle. Les fraudeurs mettent ce système en péril, la lutte contre ce fléau doit concerner tout le monde ».
Des moyens humains et judiciaires renforcés face à une fraude croissante
La lutte contre la fraude sociale ne repose pas uniquement sur la technologie. Les effectifs de la CPAM de Paris consacrés à cette mission sont passés de 147 agents en 2021 à 237 en 2025. À l’échelle nationale, l’Assurance maladie compte désormais 1 600 agents dédiés, soit une hausse de 6,6 % par rapport à l’an dernier. Les moyens judiciaires suivent la même tendance. Six pôles interrégionaux d’enquêteurs judiciaires (PIEJ) et une unité spécialisée UCIFE, forte de 60 agents dotés de pouvoirs de police judiciaire, sont chargés des investigations complexes et cybernétiques.
À Paris, un PIEJ de 11 cyber-enquêteurs travaille déjà en coordination avec la police et la justice pour infiltrer les réseaux organisés. En 2024, la seule CPAM de Paris avait identifié 38 millions d’euros de fraude, dont 12 millions imputés aux pharmaciens, 10 millions aux prothésistes et le reste aux assurés via des arrêts ou déclarations falsifiés. Ces chiffres illustrent l’ampleur d’un phénomène qui touche autant les professionnels de santé que les bénéficiaires.
Un enjeu économique majeur : des milliards en jeu
Les estimations officielles évaluent à 13 milliards d’euros par an le montant global de la fraude sociale en France en 2025. Cette somme inclut les abus liés aux professionnels de santé, aux entreprises et aux assurés. Elle représente un enjeu budgétaire considérable pour une Assurance maladie déjà confrontée à un déficit structurel. Les affaires récentes confirment la gravité du problème. En février 2025, une fraude massive aux prothèses auditives a été mise au jour avec plus de 7 millions d’euros détournés, impliquant 75 CPAM et 54 mutuelles, avec trois personnes interpellées et un procès attendu en 2026.
Ce cas spectaculaire illustre les limites des contrôles traditionnels et la nécessité d’outils innovants comme l’IA. Parallèlement, l’Assurance maladie teste aussi des partenariats avec des start-ups spécialisées. L’objectif est de développer des algorithmes capables d’attribuer des scores de risque aux arrêts maladie avant le versement des indemnités, permettant d’anticiper les versements frauduleux. Cette logique préventive complète les enquêtes a posteriori et pourrait limiter les pertes.