Fraude sociale : le rapport de l’Igas pointe du doigt les professionnels de santé

Un rapport accablant : les professionnels de santé à l'origine de 70 % de la fraude détectée

La fraude sociale liée à l'Assurance maladie représente un enjeu financier considérable. Un rapport conjoint de l'Inspection générale des finances (IGF) et de l'Inspection générale des affaires sociales (Igas), finalisé en octobre 2025 et publié le 29 juillet 2026, révèle une réalité dérangeante : contrairement aux idées reçues, ce ne sont pas les assurés qui creusent le déficit de la Sécurité sociale, mais les professionnels de santé. Sur les 628 millions d'euros de fraude détectée en 2024, 70 % proviennent de professionnels de santé ou de personnes usurpant leur identité. Selon What's up Doc, le gouvernement aurait tenté de garder le document dans les tiroirs durant plusieurs mois.

En 2024, les professionnels de santé ont été à l'origine de 433 millions d'euros de fraudes détectées et stoppées, soit 68,9 % des montants totaux identifiés, alors qu'ils ne représentaient que 27 % des dossiers traités. À l'inverse, les assurés concentraient 52 % des dossiers mais seulement 17,3 % des montants frauduleux. Dans un contexte où les dépenses du régime général de l'Assurance maladie atteignent 244 milliards d'euros en 2024 et où le déficit de l'Assurance maladie s'établit à 13,8 milliards d'euros pour 2026 d'après La Dépêche, ces révélations interrogent l'efficacité des dispositifs de contrôle actuels.

Prestations fictives et facturations multiples : les pratiques les plus courantes

Le rapport de l'Igas identifie avec précision les pratiques les plus courantes. Les prestations fictives et les facturations multiples d'un même acte constituent les principaux manquements constatés chez les professionnels de santé. En 2024, ces pratiques ont généré un préjudice de près de 250 millions d'euros, soit 41 % de l'ensemble des fraudes détectées et stoppées par l'Assurance maladie. L'ampleur de ces montants contraste avec le discours ambiant qui tend à stigmatiser les assurés.

Sur la période 2016-2024, les infirmiers arrivent en tête des professions de santé pour les montants cumulés de fraude sociale détectée et stoppée, avec 330 millions d'euros. Les pharmaciens les suivent de près avec 312 millions d'euros, tandis que les transporteurs sanitaires totalisent 180 millions d'euros. Les médecins spécialistes représentent 108 millions d'euros de fraudes détectées, auxquels s'ajoutent 67 millions pour les généralistes. Les chirurgiens plasticiens, comptabilisés séparément, pèsent pour 88 millions d'euros supplémentaires.

L'année 2024 a été marquée par une explosion des fraudes aux audioprothèses, qui ont atteint 115 millions d'euros dans le contexte du déploiement du dispositif « 100 % santé ». Le rapport décrit notamment des cas de détournement de numéros de Sécurité sociale des assurés afin de facturer des équipements fictifs, révélant ainsi les failles d'un système trop confiant dans la bonne foi des professionnels.

Entre 1,4 et 1,9 milliard d'euros de fraude par an : une estimation bien supérieure aux montants détectés

Au-delà des montants détectés, l'IGF et l'Igas ont tenté d'évaluer l'ampleur réelle de la fraude sociale aux prescriptions et aux facturations. Leurs estimations situent le phénomène entre 1,4 et 1,9 milliard d'euros par an. Un écart considérable avec les 628 millions d'euros officiellement détectés en 2024, qui souligne les limites des dispositifs de contrôle actuels. Seulement la moitié des sommes concernées par les fraudes détectées sont effectivement recouvrées, ce qui pose la question de l'efficacité du recouvrement des indus.

Les dossiers inférieurs à 1 000 euros, principalement constitués de fraudes imputables aux assurés, représentent actuellement 30 % des dossiers traités mais moins de 1 % du préjudice total. À l'autre extrémité, les professionnels de santé sont impliqués dans plus de 80 % des dossiers à fort préjudice, c'est-à-dire ceux dépassant 500 000 euros, voire atteignant plusieurs millions d'euros. Une disproportion qui justifie la recommandation centrale du rapport : réorienter massivement les contrôles vers les professionnels de santé.

Prioriser les contrôles des professionnels plutôt que des assurés

Face à ce constat accablant, l'IGF et l'Igas préconisent explicitement de « prioriser davantage les dossiers de contrôle des professionnels de santé, porteurs de forts enjeux financiers, par rapport au contrôle des assurés ». Selon leurs simulations, transférer la moitié des quelque 18 000 contrôles actuellement consacrés aux assurés vers des professionnels pourrait permettre de détecter entre 270 et 360 millions d'euros supplémentaires. Toutefois, les inspections reconnaissent qu'il n'existe aucune garantie que ces sommes puissent ensuite être intégralement recouvrées, compte tenu des difficultés actuelles en matière de recouvrement.

Les recommandations du rapport s'articulent autour de plusieurs axes prioritaires. Il s'agit d'abord d'opérer une bascule stratégique de l'aval vers l'amont des paiements, en accélérant l'intégration de contrôles embarqués dans le système de paiement pour rejeter les indus avant paiement. L'ordonnance numérique constitue un outil clé dans la stratégie : sa généralisation permettrait de sécuriser la chaîne de prescription et de lutter efficacement contre les fausses ordonnances, qui alimentent une part significative de la fraude sociale.

Algorithmes et intelligence artificielle pour détecter les schémas frauduleux

Le rapport suggère également d'optimiser les contrôles et leur ciblage en s'appuyant davantage sur les potentialités offertes par la science des données. L'exploitation des algorithmes et de l'intelligence artificielle pourrait permettre d'identifier des schémas frauduleux émergents que les méthodes traditionnelles peinent à détecter. Parmi les autres mesures préconisées figurent le renforcement de l'usage de la carte Vitale pour le tiers payant, afin de limiter les usurpations d'identité, la réduction du délai maximal de facturation des professionnels, qui passerait de deux ans à quatre mois, l'accélération du déploiement de l'ordonnance numérique et des contrôles automatisés, ainsi que le renforcement de la coordination entre les caisses primaires d'assurance maladie (CPAM) et les parquets pour une action contentieuse plus efficace.

La généralisation du tiers payant depuis 2016, combinée à une rapidité de remboursement, a créé des zones de fragilité dans la chaîne de paiement de l'Assurance maladie. Si les résultats en matière de détection de la fraude se sont significativement améliorés ces dernières années, le bilan demeure contrasté en matière de recouvrement des indus. Seulement la moitié des sommes concernées sont effectivement récupérées, ce qui limite l'impact financier réel de la lutte contre la fraude.

Un document retenu plusieurs mois dans les tiroirs de l'administration

Selon Le Canard enchaîné, le rapport daté d'octobre 2025 serait resté plusieurs mois dans les tiroirs de l'administration. Le gouvernement aurait souhaité éviter sa diffusion au cours des débats sur la loi relative à la lutte contre les fraudes, promulguée fin juin 2026. Une stratégie de communication qui interroge, alors que le discours politique tend généralement à mettre en avant la responsabilité des assurés dans le déficit de la Sécurité sociale.

La publication tardive de ce document, fin juillet 2026, intervient dans un contexte budgétaire particulièrement tendu. Le déficit de la Sécurité sociale pour 2026 devrait atteindre 23,2 milliards d'euros, soit 0,8 point de PIB, d'après le rapport de printemps de la commission des comptes de la Sécurité sociale. Une dégradation de 3,8 milliards par rapport aux 19,4 milliards de déficit prévus dans le budget de la Sécurité sociale voté en décembre par le Parlement. Thomas Fatôme, directeur général de la Caisse nationale de l'Assurance maladie (CNAM), alerte : « Notre système de santé est soumis à des enjeux considérables : progression des maladies chroniques, vieillissement de la population, finances publiques à rétablir... Sans action forte, les dépenses de santé progresseraient à un niveau difficilement soutenable. »